Abweichende Honorarvereinbarungen für GKV-Patienten, gibt es das?

Publiziert am 6. Juni 2011 von admin

Im Zusammenhang mit einem Rechtsstreit zwischen einem Kassenversicherten und einem Arzt, über den das Amtsgericht München zu entscheiden hatte, zeigte es sich, dass besondere Honorarvereinbarungen, wie sie in der PKV möglich sind, auch bei GKV-Versicherten aufkommen können.

Der Patient unterschrieb vor der Behandlung Honorarvereinbarung, in der es hieß, dass eine Abrechnung gemäß der ärztlichen Gebührenordnung unter Berücksichtigung bestimmter Steigerungssätze erfolgen werde. Es stand auch darin, dass darauf hingewiesen wird, dass eine Erstattung des Honorars durch Erstattungsstellen unter Umständen nicht beziehungsweise nicht vollständig gewährleistet sei.

Aus Sicht der PKV ist das eine gültige Vereinbarung.

Die Vereinbarung sagt jedoch nicht aus, dass der Patient trotz seines Versicherungsschutzes lediglich im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausdrücklich eine privatärztliche Behandlung wünscht.

„Dieses ist jedoch notwendig, um einem Versicherten vor Augen zu führen, dass er die Kosten selber zu tragen hat und ihm eine Abwägung zwischen gesetzlichen und privatärztlichen Leistungen möglich ist“, so das Gericht.

Daher braucht der Patient in diesem Falle nicht die verlangten Kosten durch die abweichende Honorarvereinbarung zu zahlen. Sein Glück!

Durch diesen Fall ist jedoch deutlich geworden, dass Ärzte nicht nur mit privat Versicherten abweichende Honorarvereinbarungen treffen können (was selbst in der PKV eher selten der Fall ist), sondern auch versuchen können, dies mit Kassenpatienten zu treffen. Wenn das richtig gemacht wird, muss der Patient dann auch zahlen. Jedoch braucht sich niemand auf eine abweichende Honorarvereinbarung einzulassen, ob gesetzlich oder privat versichert. Er kann sich auch einfach für die Information bedanken, sich die Sache überlegen, und sich einen anderen Behandler auswählen, der solches nicht verlangt.

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Können extreme Selbstbeteiligungen in der PKV eine Lösung sein?

Publiziert am 31. Mai 2011 von admin

Neben der Möglichkeit, den Beitrag über einen Einsteiger-Tarif mit mehr oder weniger kassenähnlichen Leistungen zu drücken (und dabei geringe bis mittlere Selbstbeteiligung zu haben), gibt es auch einen anderen Ansatzpunkt: Tarife mit extrem hoher Selbstbeteiligung. Mit extrem hoch sind hier Größen zwischen 3.000,- bis 5.000,- Euro gemeint. Man sagt dazu auch Großschadenstarif (weil er nur leistet, wenn wirklich große Kosten anfallen), oder Katastrophenschutz (verhindert große Katastrophen). Diese Tarife haben normalerweise einen guten, umfassenden Versicherungsschutz, der den Leistungen von typischen Einsteiger-Tarifen weit überlegen ist. Durch ihre extreme Selbstbeteiligung hat man allerdings eher selten etwas von diesem Schutz, weil man sie wohl nur bei teuren Krankenhausaufenthalten oder großen Zahnsanierungen nutzen wird. Jedoch immerhin werden die wirklich teuren, vielleicht existenzbedrohenden Kosten ferngehalten.

Die Pflicht zur Krankenversicherung erfüllt man hiermit auch, denn per Gesetz ist eine Selbstbeteiligung von maximal 5.000,- Euro jährlich zulässig.

Es gibt allerdings gegenwärtig nicht viele Angebote solcher Art am Markt. Es lassen sich gerade mal 5 Versicherer finden, die überhaupt Tarife zwischen 3.000,- und 4.500,- Euro anbieten. Einer davon ist sehr viel teurer als die Anderen, also nicht wirklich interessant. Und es gibt nur 1 Versicherer, der über 4.000,- Euro Selbstbeteiligung liegt (der nächste darunter hat 3.600,- Euro Selbstbeteiligung). Mit diesem lässt sich dann wirklich viel einsparen.

Ratsam ist ein solcher Tarif allerdings nur, wenn man den Betrag für die Selbstbeteiligung wirklich in Reserve hat, und diesen dann auch aufbringen kann, wenn die Kosten wirklich anfallen. Das wird nicht gerade jährlich nötig sein, aber es kann eben geschehen. Den Tarif zu nehmen, weil man sich eine PKV eigentlich nicht leisten kann, ist wahrscheinlich keine gute Idee, obwohl es immer noch besser als überhaupt kein Schutz ist. Wünschenswert ist es, wenn ein solcher Tarif auch Umstellungsmöglichkeiten hat, wenn man mit diesem hohen Risiko der Selbstbeteiligung nicht auf Dauer leben will.

Für bisher schon länger unversicherte Personen kann solch ein Tarif auch eine Möglichkeit sein, die gesetzlich zwingende Strafgebühr auf ein erträgliches Maß zu senken. Man kann ja dann nach einiger Zeit (z.B. einige Monate später) beim gleichen Versicherer auf eine überschaubare Selbstbeteiligung umstellen, wenn gesundheitlich nichts dagegen spricht.

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Kann man in der PKV die Absicherung bei verschiedenen Versicherern kombinieren?

Publiziert am 28. Mai 2011 von admin

Wenn Versicherer in bestimmten Tarifen speziell günstig sind, oder besondere Highlights haben, kommt man gelegentlich auf die Idee, sich den gewünschten Schutz bei verschiedenen Versicherern zusammenzustellen. Differenziert Muss hier werden zwischen Vollversicherung und Zusatzversicherung, und auch zwischen Kostendeckungstarifen, und Tagegeldern.

Vollversicherung:

Vor längeren Jahren war es bei einzelnen Versicherern tatsächlich möglich, sich den Schutz von verschiedenen Versicherern zusammenzukaufen. Bei Versicherer A den ambulanten Tarif, bei B den Krankenhaustarif, bei C den Zahntarif, und bei D das Krankentagegeld. Das wird jedoch nicht mehr gemacht, und auch nicht mehr akzeptiert. Das konnte im Leistungsfall auch ziemlich verwirrend werden, und es kann schon auch Verzahnungen zwischen den Tarifen geben. Eine Zahnoperation im Krankenhaus, zählt das nun in den Zahntarif oder in den Krankenhaus-Tarif? Zweifellos wird es einfacher für Kunde und Versicherer, wenn man alles in einer Hand hat. Also sind die Tarife zur Kostendeckung immer zusammen zu versichern. Gemäß dem Gesetz zur Pflicht für die Krankenversicherung braucht ja übrigens nur ein ambulanter und ein stationärer Tarif zu bestehen, kein Zahntarif. Soweit es die Annahmerichtlinien der Versicherer zulassen, könnte man den Zahntarif also auch weglassen. Wenn man selbst Zahnarzt ist, Zahnärzte oder Dentallabore in der Familie hat, oder einfach beneidenswert gesunde Zähne und Zahnfleisch hat, kann das auch sinnvoll sein. Allerdings in erster Linie bei Selbständigen bzw. Freiberuflern, für Angestellte bringt das wegen des Arbeitgeberzuschusses nicht so viel.

Tatsächlich separat absichern könnte man in der Vollversicherung das Tagegeld, ein Krankenhaus-Tagegeld, einen Kurtarif (wenn er einzeln abgeschlossen werden kann), die Reisekrankenversicherung, eine Pflegezusatzversicherung (als Pflegetagegeld, als Pflegekostenversicherung, oder als Pflegerentenversicherung). Beim normalen Tagegeld (Krankentagegeld) ist das nicht so empfehlenswert, weil ein allein bei einem Versicherer bestehendes Tagegeld in den ersten 3 Jahren durch den Versicherer gekündigt werden kann. Braucht man in den ersten 3 Jahren schon eine Leistung, dann besteht durchaus die Gefahr, dass dieses aufgehoben wird. Nach dieser Zeit ist das problemlos und gefahrlos.

Nur ganz wenige Versicherer verzichten auf diese Möglichkeit, und wenn, dann nur bei Angestellten. Sind die Kostenversicherung und das Tagegeld beim gleichen Versicherer, kann das Tagegeld jedoch nicht vom Versicherer gekündigt werden.

Wenn man die private Krankenversicherung wechselt, hat man dagegen durchaus die Möglichkeit, das Tagegeld (auch ein Krankenhaus-Tagegeld) beim alten Versicherer weiterhin bestehen zu lassen. Es könnte von den Kosten her günstiger sein. Kündigt man wegen Beitragsanpassung, und das Tagegeld ist nicht von der Anpassung betroffen, ist das sogar eine zwangsläufige Lösung (mindestens vorübergehend). Ausnahme im Tagegeld wäre, wenn es generell nicht allein bestehen darf (selten). Im Prinzip könnte man auch die Pflegepflichtversicherung beim alten Versicherer stehen lassen. Darauf hat man allerdings keinen Anspruch, da die Pflegepflichtversicherung der Krankenversicherung folgt. Es kann daher sein, dass bei einer Kündigung die Pflegeversicherung automatisch mit beendet wird. Hat der (alte) Versicherer nichts dagegen, ist es immer günstiger, als es neu abzuschließen. Der neue Versicherer hat damit kein Problem, wenn ihm das Bestehen der Pflegeversicherung nachgewiesen wird.

Kombination von Zusatzversicherungen:

Es ist sowohl möglich als auch ggf. sinnvoll, die Tarifbereiche von unterschiedlichen Versicherern abdecken zulassen. Es gibt Versicherer, die besonders gute, umfassende ambulante Zusatztarife führen. Sie sind aber nicht unbedingt genauso interessant im Krankenhaus-Tarif bzw. im Zahnzusatztarif. Sofern man also so komplett wie möglich abgesichert sein will, könnte man hierzu bis zu 3 unterschiedliche Versicherer nutzen. Das macht nur Sinn, wenn es von den Leistungen, den Beiträgen und von eventuellen Überschneidungen her passt. In manchen Zahnzusatztarifen sind auch Brillenleistungen enthalten. Ist sie in der ambulanten Versicherung auch enthalten, ist das nicht von Nutzen. Es gibt auch Krankenhaus-Tarife, die ambulante Operationen leisten. Zusätzlich einen ambulanten Tarif zu haben, führt dann ebenfalls zu sinnlosen Überschneidungen. Im allgemeinen versucht man, sich auf höchstens 2 Versicherer zu verlegen. Aber auf jeden Fall hat man hier mehr Wahlfreiheiten, als in der Vollversicherung. Tagegeld, Krankenhaus-Tagegeld, Kurtarif, Pflegezusatz, Reisekrankenversicherung kann natürlich gleichfalls gewählt werden.

Achtung:

Bei Tagegeld und Krankenhaus-Tagegeld müssen sowohl in der Vollversicherung als auch in der Zusatzversicherung beide Versicherer voneinander wissen, bzw. Muss der erste Versicherer seine Zustimmung für eine weitere Absicherung geben. Das hängt von gewissen Begrenzungen ab, was man maximal an Tagessatz absichern darf, denn hierzu werden die Tagegelder verschiedener Versicherer zusammengezählt.

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Rückwirkender Versicherungsbeginn in der PKV

Publiziert am 25. Mai 2011 von admin

In Grenzen ist es möglich, den Versicherungsbeginn in der PKV zurückzudatieren. Dabei geht es in erster Linie darum, den Versicherungsbeginn lückenlos an die Vorversicherung bei der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung anschließen zu können. Das ist besonders deswegen wichtig, weil so die sogenannten Wartezeiten entfallen. Wenn man den Antrag also nicht so rechtzeitig stellen konnte, damit im Vornherein keine Lücke entsteht, kann man das „Heilen“, wenn das Ende der Vorversicherung maximal 2 Monate her ist. Dann ist nämlich die Rückdatierung des Beginns um bis 2 Monate möglich. Der echte materielle Versicherungsschutz (wo man auch wirklich Leistungen erhalten kann) entsteht allerdings aktuell zum Datum der Annahmebestätigung, oder wenn es eine solche nicht gibt, zum Zeitpunkt der Erstellung des Versicherungsscheins.

Wird der lückenlose Anschluss an die Vorversicherung jedoch so nicht geschaffen (wenn es mehr als 2 Monate Lücke sind), ist jedoch eine Rückdatierung nicht zugelassen.

Die kleine Rückdatierung, wenn man nur knapp zu spät dran ist, wäre: Bis zum 15. des aktuellen Monats (Zeitpunkt der Antragstellung mit Vorlage beim Versicherer bis spätestens dann) ist der Beginn des laufenden Monats noch möglich. Damit muss (darf aber) nicht der lückenlose Anschluss an die Vorversicherung bewirkt werden. Nach dem 15. des Monats geht erst wieder der folgende 1. des Monats. Eben außer der Ausnahme mit der Regelung der 2 Monate mit dem lückenlosen Anschluss. Die gleichen Regelungen gelten auch für Personen aus dem Ausland (auch deutsche Rückkehrer). Hier kommt jedoch dazu, dass in vielen Fällen die ausländische Versicherung nicht anerkannt wird, was die Anrechnung der Vorversicherung für die Wartezeiten angeht. Hier muss man sich also rasch nach Anmeldung in Deutschland um die Krankenversicherung melden.

Im Rahmen der Pflicht zur Krankenversicherung sollte es ja eine Lücke im Versicherungsschutz eigentlich nicht mehr geben. Andernfalls entsteht eine „Strafgebühr“ für die unversicherte Zeit, soweit die Lücke mehr als 1 Monat beträgt. Also kann man im Rahmen der rückwirkenden Versicherung ggf. die Strafgebühr vermeiden. Vor allem wird durch die Zahlung der Strafgebühr kein Wartezeit-Erlass bewirkt, und es zählt auch nicht als bezahlter Beitrag für die Möglichkeit der Beitragsrückerstattung (bei Leistungsfreiheit).

Im Rahmen der Kindernachversicherung ab Geburt ist beim eigenen privaten Versicherer auch die Rückdatierung um bis zu 2 Monate zugelassen, und in diesem Fall wird auch rückwirkend ab Geburt geleistet, und sogar ohne Risikoprüfung. Wählt man jedoch einen fremden Versicherer, Muss man zwar den Beginn entsprechend zurückdatieren, der Schutz gilt jedoch erst ab der Annahme. Selbst die Kosten der bisherigen U´s sind dann normalerweise nicht gedeckt (wenige Versicherer übernehmen diese jedoch auch). Hat man die 2 Monate nach Geburt verpasst, fallen auch für Neugeborene Strafgebühren an.

Der Fall, dass sich erst Monate im Nachhinein ergibt, dass die Familienmitversicherung von Kindern rückwirkend entfällt, kommt leider immer wieder vor. Jedoch ist auch in diesen Fällen eine Überbrückung von mehr als 2 Monaten nicht möglich, und der eigentliche Versicherungsschutz beginnt auch hier erst nach der Annahme. Das passiert, wenn bereits ein Kind vorhanden ist, wenn die Eltern heiraten, oder wenn der Mann als Selbständiger über die Versicherungspflichtgrenze kommt mit seinem Einkommen. Man kann nur versuchen, diesen Umstand zu vermeiden, z.B. indem man bei Heirat sofort bereits vorhandene Kinder eigenständig versichert, zum Tag der Hochzeit der Eltern (genau zu diesem Tag endet die kostenlose Familienversicherung über die Mutter). Oder im anderen Fall, dass man frühzeitig beim Überschreiten der Pflichtgrenze (eventuell nach Verständigung mit dem Steuerberater) das Kind oder die Kinder in der PKV anmeldet, statt zu warten, bis die gesetzliche Kasse kommt, und einem dann Ärger macht. Dann bleibt normalerweise nur noch die recht teure Nachzahlung der eigenständigen Kinderbeiträge bei der Kasse übrig, und der anschließende Umstieg in die PKV (soweit gesundheitlich möglich). Aus ähnlichen Überlegungen sollte z.B. ein neu selbständiger Ehegatte ab einem Einkommen von 400,- Euro und mehr frühzeitig für seine eigenständige gesetzliche oder private Krankenversicherung sorgen, wenn er dann aus der Familienmitversicherung des Ehegatten herausfällt.

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Vorvertragliche Anzeigepflichtsverletzung in der PKV

Publiziert am 23. Mai 2011 von admin

Vorvertragliche Anzeigepflichtsverletzung in der privaten Krankenversicherung

Wichtig ist ja, dass die Gesundheitsfragen im Antrag korrekt beantwortet werden. Der Versicherungsschutz kann sonst durch die entsprechenden Rechte des Versicherers verloren gehen. Die maßgebenden Regelungen des VVG (Versicherungsvertragsgesetz) wurden per 1.1.2008 so verbessert, dass das Risiko des Verbrauchers sich reduziert hat. Dies steht im § 19 des VVG. Er braucht sich nur bei Antragstellung zu den Punkten zu äußern, nach denen der Versicherer im Antrag ausdrücklich gefragt hat. Die bis dahin wirksame Nachmeldepflicht, die besagte, dass der Kunde Änderungen des Gesundheitszustands nach der Antragstellung, jedoch vor der Annahme nachzumelden hat, ist entfallen. Nur dann, wenn der Versicherer ausdrücklich nochmal nachfragt, sind Änderungen anzugeben. Dies geschieht in der Praxis dann, wenn ohnehin irgendeine ergänzende Erklärung zum Antrag nötig ist (Risikozuschlag, fehlende Gesundheitsdaten etc.). Dann ist eine solche allgemeine zu gesundheitlichen Änderungen enthalten, und ist auch korrekt zu beantworten.

Sind jedoch keine Nacherklärungen erforderlich, gibt es die frühere Nachmeldepflicht praktisch nicht mehr.

Die Versicherer haben sich aufgrund dessen oft nochmal neu überdacht, was im Antrag zur Gesundheit alles gefragt werden soll, weil der künftige Kunde ja nicht mehr als dies angeben braucht, und ihm mehr als die gefragten Punkte auch keine Nachteile bringen können. Die Gesundheitsfragen sind dadurch in der Folge sehr unterschiedlich umfangreich geworden. Somit ist das ein weiterer Unterscheidungspunkt geworden. Je weniger umfassend die Fragen sind, und auch der gefragte Zeitraum, umso besser ist das für den Kunden.

Wenn der Versicherer im Nachhinein erfährt (fast immer durch Arztrückfrage, nachdem eine „verdächtige“ Diagnose in einer Rechnung auftauchte), dass eine relevante Vorerkrankung nicht angegeben wurde, oder ein Sachverhalt deutlich beschönigt wurde, hat er ein Rücktrittsrecht. Dies innerhalb von 1 Monat ab Kenntnis des risikoerheblichen Umstands. Das kann mit einem Angebot zur Fortführung des Vertrags verbunden sein, oder auch nicht. Das Angebot ist gewöhnlich ein Risikozuschlag. Stimmt der Kunde dem Angebot zu, wird der Vertrag fortgeführt, und der Zuschlag gilt rückwirkend ab Beginn, wo er ja eigentlich hätte anfallen sollen, wenn der Versicherer informiert gewesen wäre.

Findet der Versicherer einen entsprechenden Sachverhalt erst nach 3 Jahren, kann er in der Regel nichts mehr unternehmen, außer eventuell auch arglistiges Verschweigen hinauszugehen. Da hier aber der Versicherer die Beweislast hat, wird dies selten zur Anwendung kommen.

Wer einen Rücktritt bekommt, hat freilich ein größeres Problem: Welcher Versicherer wird ihn trotz des Rücktritts (der samt Anlass anzugeben ist) aufnehmen? Aufgrund der Pflicht zur Krankenversicherung muss er ja irgendeine Lösung finden. Notfalls muss der allerdings richtig teure Basistarif herhalten, wo niemand abgelehnt werden darf, und wo kein Zuschlag verlangt werden darf. Auch dafür muss man sich jedoch einen anderen Versicherer suchen, denn der Versicherer, der zurücktrat, muss ihn auch nicht im Basistarif nehmen (es sei denn, er fände sich trotzdem dazu bereit).

Besser stellt man von Anfang an sicher, dass es keinen Grund für einen Rücktritt geben kann.

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Hat die PKV Leistungsschwächen gegenüber der GKV (gesetzlichen Kasse)?

Publiziert am 21. Mai 2011 von admin

Bekanntlich hat die PKV erhebliche Stärken gegenüber der GKV, im ambulanten Bereich, Zahnbereich, Krankenhaus-Bereich. Aber gibt es auch Schwächen im Vergleich mit der gesetzlichen Kasse? Es gibt in der Tat ein paar Schwächen, die selbst bei eher gutem Schutz noch bleiben, aber nicht viele. Ob diese Punkte für den Einzelnen relevant sind, wäre für jeden Interessenten zu bedenken.

Die Schwächen sind in der ambulanten Psychotherapie, bei Kuren, und bei der Pflege vorübergehend kranker Kinder.

In der ambulanten Psychotherapie leistet die private Krankenversicherung hinsichtlich der Anzahl an Sitzungen nur begrenzt. 20 bis 30 Sitzungen jährlich sind recht üblich. 50 Sitzungen sind schon eher besonders gut, und wird kaum von einem Tarif überschritten. Besondere Eigenanteile von 20 bis 30 % für Psychotherapie sind nicht selten. Es gibt auch Tarife, die hierfür keinerlei Leistungen vorsehen. Will man hier besonders gute Leistungen haben, schränkt das die Auswahl drastisch ein.
In der gesetzlichen Kasse dagegen gibt es keine grundsätzliche Begrenzung an Sitzungen, es muss nur ein medizinischer Bedarf dafür bestehen. Zusätzliche Eigenanteile sind nicht vorgesehen.

Kuren, insbesondere stationäre Kuren, werden in der PKV häufig gar nicht übernommen, oder es gibt lediglich kleine Zuschüsse. Einige eher wenigere Versicherer haben ergänzende Kurtarife im Angebot. Dies sind jedoch keine „Vollkasko-Tarife“, sondern es gibt einen bestimmten Tagessatz, wie z.B. ca. 100,- Euro täglich. Es gibt aber auch einen Versicherer, der bis zu 210,- Euro Tagessatz anbietet. Überdies kann man diese Kurtarif auch als reinen Ergänzungstarif zu einer privaten Vollversicherung eines anderen Versicherers wählen. Selbst diese Höhe reicht wahrscheinlich für die Unterbringung und die Behandlungen nicht komplett aus. Die Kosten für den angedeuteten Tarif sind bei üblichen Altersstufen mit ca. 5,- Euro monatlich eher gering. Man muss bei Beitritt aber völlig gesund sein.

Die gesetzliche Kassen zahlt medizinisch erforderliche Kuren dagegen komplett samt Unterbringung, es werden lediglich 10,- Euro Eigenanteil pro Tag fällig. In der Tat eine gute Leistung, wenn auch die Dauer nicht mehr so großzügig gehandhabt wird. 3 Wochen bekommt man aber schon.

Pflege eines kranken Kindes:

Für Kinder bis 14 Jahre, die krank zuhause sind, stellt die gesetzliche Kasse ein Kindertagegeld zur Verfügung. Pro Elternteil sind dies maximal 10 Tage jährlich, zusammen also 20 Tage. Bei Alleinerziehenden sind es 20 Tage. Die Höhe ist wie bei normaler Arbeitsunfähigkeit, maximal rund 87,- Euro pro Tag. Erhältlich ist es nur, wenn das Kind unter 12 Jahre alt ist.

Die PKV kennt so eine Leistung grundsätzlich nicht; seit Kurzem gibt es 1 Versicherer, bei dem das möglich ist. Dazu müsste der Elternteil und das Kind bei diesem Versicherer sein. Vielleicht werden noch andere Vorschläge folgen.

Das sind die wesentlichen Punkte. Besonders sparsam gestaltete Tarife in der PKV könnten noch zusätzliche Schwächen haben.

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Folgen des Beitragsverzugs in der PKV, unter Berücksichtigung der Pflicht zur Krankenversicherung

Publiziert am 19. Mai 2011 von admin

Im § 8 der AVB, MB/KK 2009 (Allgemeine Versicherungsbedingungen, Musterbedingungen des PKV-Verbands für Krankheitskosten vom Stand 2009) wird die Pflicht des Versicherungsnehmers zur Beitragszahlung behandelt. Hierbei kommt auch die Pflicht für eine Krankenversicherung zur Sprache. Diese hat besondere Bedeutung, auch im Zusammenhang mit dem Beitragsverzug.

Wer die Pflicht zur Krankenversicherung nicht erfüllt, für den gilt die folgende Regelung: Der 1.Monat, ab dem die Pflicht zur Krankenversicherung zu erfüllen wäre, bleibt als Toleranz ohne Berücksichtigung. Grundlegend besteht die Pflicht zur Krankenversicherung für die PKV ab 1.1.2009. Wer also von da an oder früher eine PKV hatte, obwohl er den Wohnsitz in Deutschland hatte, ist der Monat 1/09 noch frei. Wenn jemand aus dem Ausland dazu zog, bzw. zurückkehrte, für den zählt der 1. Monat in Deutschland. Jeder weitere Monat zwischen dem 2. und 5. Monat kostet 1 Monatsbeitrag (des vom Kunden gewählten Tarifs), ab dem 6.Monat kommt noch je 1/6 eines Beitrags dazu. Also zählt z.B. ein halbes Jahr dann wie 1 Monatsbeitrag. Sollte die nicht versicherte Zeit (ab der Pflicht zur Krankenversicherung) nicht ermittelbar sein, werden 5 unversicherte Jahre zugrunde gelegt (das kann dann frühestens ab 1.1.2014 der Fall sein). Der Betrag für die unversicherte Zeit wird hier als einmaliger „Beitragszuschlag“ bezeichnet. In der Branche sagt man dazu etwas deutlicher „Strafgebühr“. Denn dies zählt in keiner Weise als Beitrag für diese Zeit, sondern ist eben mehr eine Strafe. Die Strafgebühr ist üblicherweise in 1 Betrag fällig, wenn der Antrag vom Versicherer angenommen wurde. Die Ratenzahlung mit Stundung ist nach den AVB zwar möglich, dies wird aber in der Praxis nicht akzeptiert.

Nichtzahlung des Erstbeitrags:

Der Erstbeitrag hat insofern eine besondere Bedeutung, weil der Vertrag dadurch eingelöst wird. Der Erstbeitrag ist bis 14 Tage nach Erhalt des Versicherungsscheins zu zahlen, außer es wird anders vereinbart. Bei einem späteren Beginn ist meistens die Zahlung bis zum Versicherungsbeginn vorgesehen. Wird entsprechend diesen Regelungen nicht gezahlt, tritt der Versicherungsschutz bzw. der Vertrag nicht in Kraft. Gemäß § 37 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) kann der Versicherer dann vom Vertrag zurücktreten, und er ist von der Pflicht zur Leistung frei. Dies gilt allerdings dann nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Nichtzahlung nicht zu vertreten hat (dies nicht sein Verschulden ist). Auf die Rechtsfolgen von Nichtzahlung des Erstbeitrags Muss der Versicherer schriftlich hinweisen, was auch durch Deutlichmachung dessen im Versicherungsschein geschehen kann.

Nichtzahlung der Folgebeiträge:

Kommt der Versicherungsnehmer (kurz VN) eines PKV-Vertrags für eine Vollversicherung für 2 Monate in Verzug, hat der Versicherer ihn zu mahnen, und auf das mögliche Ruhen des Versicherungsschutzes hinzuweisen. Der VN hat ab Zugang dann noch 2 Wochen Zeit. Ist er nach dieser Zeit immer noch mit mehr als 1 Beitrag im Rückstand (eine Teilzahlung reicht insoweit nicht), stellt der Versicherer schriftlich das Ruhen der Versicherungsleistung fest, und teilt dies dem VN mit. Nach 3 Tagen ab Erhalt dieses Schreibens beim VN tritt das Ruhen ein. Im Wesentlichen ist der Versicherer dann von der Pflicht zur Leistung frei. Per Gesetz muss der Versicherer jedoch selbst in der Zeit des Ruhens leisten für Aufwendungen, die für die Behandlung akuter Erkrankungen, Schmerzzuständen sowie Behandlung bei Mutterschaft und Schwangerschaft nötig sind. Die so definierte Leistung ist begrenzt auf „nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen“.

Anmerkungen:

Die Pflicht zur Krankenversicherung wird hier auch für das Versicherungsunternehmen zur Pflicht. Sie kann nicht einfach den Vertrag wegen Nichtzahlung beenden, wie das bis zum 31.12.2008 möglich war. Dass der Versicherer selbst dann unter Umständen noch leisten muss, ist ein wirklicher Härtefall. Die Versicherer werden selbst hartnäckig nicht zahlende Mitglieder nicht mehr los. Tarife, die nicht zwingend nötig sind zur Erfüllung der Pflicht zur Krankenversicherung, kann der Versicherer jedoch kündigen. Nötig sind ein ambulanter Tarif, ein Krankenhaus-Tarif, und durch andere gesetzliche Regelungen auch die Pflegepflichtversicherung und die 10 % gesetzliche Altersrückstellung. Kündbar sind somit z.B. der Zahntarif, das Tagegeld, Krankenhaus-Tagegeld, ein Zusatztarif für die Wahlleistungen im Krankenhaus, eine Pflegezusatzversicherung, Kurtarif, Tarif zur Senkung des Beitrags im Alter, die Reisekrankenversicherung, oder sonstige zusätzliche Tarife (z.B. für Heilpraktikerleistung o.ä.). Wenn der VN dies nicht verhindern kann, kann dies bedeuten, dass er die entsprechenden Mehrleistungen auch in Zukunft nicht mehr erhalten kann, wenn er Z.B. zu krank ist, und außerdem sind die Altersrückstellungen dieser Tarife unwiederbringlich verloren. Das sollte vermieden werden.

Dieses Recht zur Teilkündigung durch den Versicherer ist im § 38 des VVG enthalten. Sie wird nach Fristablauf ohne eine weitere Frist gültig. Die Kündigung wird hinfällig, wenn der VN innerhalb von 1 Monat nach der Kündigung vollständig bezahlt hat. Die Leistungspflicht für diese Tarife gilt dann jedoch nicht rückwirkend, sondern sie tritt wieder neu und aktuell ein.

Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen Beitragsteile gezahlt worden sind (einschließlich Säumniszuschläge und Beitreibungskosten). Oder das Ruhen endet, wenn der VN oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des 2. oder 12. Buch des Sozialgesetzbuches wird. Der zuständige Träger der Regelung hat dies zu bestätigen.

Längere Nichtzahlung, sprich längeres Ruhen:

Wenn die Rückstände einschließlich allen Gebühren 1 Jahr nach Beginn des Ruhens immer noch nicht vollständig bezahlt sind, führt der Versicherer den Vertrag in des Basistarif über, ebenfalls im Status des Ruhens.

Das bessert zwar nichts, es kann sogar die Rückstände des VN künftig noch stärker erhöhen. Jedoch kann der Versicherer im Rahmen eines übergeordneten Abkommens innerhalb der PKV Ausgleichszahlungen anderer Versicherer erhalten, wenn er einen übermäßig großen Anteil an Personen hat, die im Basistarif versichert sind.

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Umfang der Leistungspflicht in der PKV

Publiziert am 18. Mai 2011 von admin

Im § 4 der AVB, MB/KK 2009 (Allgemeine Versicherungsbedingungen, Musterbedingungen des PKV-Verbands für Krankheitskosten vom Stand 2009) wird in grundsätzlicher Form behandelt, wofür die private Krankenversicherung Leistungen zu erbringen hat. Hierbei wird zunächst für Details auf die Tarifbedingungen des jeweiligen Tarifs verwiesen. Angesprochen wird, dass für die versicherte Person die Wahl unter den niedergelassenen, approbierten Ärzten und Zahnärzten frei ist. Das heißt, wer als Arzt die Zulassung hat, und die Berechtigung, eine Praxis aufzumachen, der kann auch als Behandler gewählt werden. Heilpraktiker dürfen beansprucht werden, sofern die Tarifbedingungen des Versicherers nichts Anderes bestimmen.

Festgelegt ist, dass Arzneien (Medikamente), Heilmittel (wie Massagen, Fango, Krankengymnastik etc.), und Hilfsmittel von Ärzten, Zahnärzten und ggf. Heilpraktikern verschrieben sein muss. Dabei wird automatisch davon ausgegangen, dass der Verordner dies gemäß seinem Fachbereich auch kundiger weise tun konnte.

Im stationären Bereich hat die versicherte Person die freie Wahl sowohl unter den öffentlichen als auch den privaten Krankenhäusern. Dazu müssen diese insofern qualifiziert sein, als sie unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, und Krankengeschichten führen. Das setzt gewissermaßen Mindeststandards, die beispielsweise auch im Ausland erfüllt sein müssen.

Es wird auf die sogenannten gemischten Krankenanstalten eingegangen. Das sind Kliniken, die außer im Sinne einer herkömmlichen stationären (medizinisch notwendigen) Behandlung tätig zu sein, auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen, und auch Rekonvaleszenten (Genesende nach schwerer Krankheit oder Unfall) aufnehmen. Die Voraussetzungen wie für Krankenhäuser müssen auch hier gegeben sein (Behandlungsmöglichkeiten, ärztliche Leitung etc.). Laut Musterbedingungen wird in diesen Fällen nur geleistet, wenn der Versicherer vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Hier geht es um die Abgrenzung zwischen normaler Krankenhausbehandlung, und kurmäßiger Behandlung. Da Kuren oft nicht im normalen Tarif abgedeckt sind, ist die Abklärung dessen wichtig. In den Tarifbedingungen (Teil 2 der AVB) wird das in der Regel genauer ausgeführt. Sonderfall TBC: Bei TBC-Erkrankung wird auch für stationäre Behandlung in TBC-Heilstätten bzw. TBC-Sanatorien normal geleistet.

Im letzten Teil wird das Thema besonderer Behandlungsmethoden ausgeführt. Dies war in früheren Jahren ein größerer Punkt von Beanstandungen, was aber durch ein BGH-Urteil (vor etlichen Jahren) für alle Versicherer positiver und eindeutiger zu formulieren war. Nun heißt es hier, das für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus aber auch für solche Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend (wie die Schulmedizin) bewährt haben, oder die angewandt wurden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei zur Verfügung stehen. Der letzte Teilsatz bezieht sich beispielsweise auf Diagnosen, die laut Schulmedizin nicht als heilbar gelten, sodass dann auch weniger übliche Behandlungen durchgeführt werden könnten. Allerdings ist der Versicherer berechtigt, seine Leistungen zu kürzen auf den Betrag, der bei der Verwendung einer schulmedizinischen Methode oder Arzneimittel angefallen wäre. – Hierdurch ist die Schulmedizin also nicht mehr alleiniges Maß der Dinge. Das ist von erheblicher Bedeutung bei alternativen Behandlungen von Naturheilpraxen, Ärzten mit spezieller Ausrichtung auf bestimmte alternative Behandlungsmethoden (wie z.B. chinesische Medizin), und Heilpraktikern.

Klarstellungen und nähere Definitionen aus den Tarifbedingungen (Teil 2 der AVB) sind vorrangig zu sehen zu den Musterbedingungen.

Mitunter Muss man zusätzlich beachten, was im § 5, Einschränkungen der Leistungspflicht, ausgesagt wird, um in Zweifelsfällen abgrenzen zu können, was geleistet wird, und was nicht geleistet wird. Für die Leistungspflicht relevant sind in der Praxis auch Regelungen zur Selbstbeteiligung, zu Leistungsabstufungen, und ggf. Wartezeiten, die zu erfüllen sind.

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Verunsicherung bei den gesetzlich Krankenversicherten

Publiziert am 17. Mai 2011 von admin

Nachdem die erste gesetzliche Kasse, die City BKK, wegen Insolvenz schließen musste, gibt es weitere Verunsicherungen. Die Kunden, die nun zwangsläufig eine neue gesetzliche Kasse wählen müssen, wurden nämlich zum Teil von den neu kontaktierten Kassen nicht ohne Weiteres aufgenommen. Dies berichteten mehrere Zeitungen. Rechtlich ist dieses Vorgehen gar nicht zulässig, weswegen sich das Bundesversicherungsamt (BVA) bereits eingeschaltet hat, und mit den Vorständen bestimmter Kassen Kontakt aufgenommen hat. In solchen Fällen sollen sich die Versicherten der City BKK bei dem jeweiligen Vorstand der gesetzlichen Kasse beschweren. Ebenso können sie sich dazu an das BAV direkt wenden. Der Hintergrund scheint zu sein, dass die Kassen die teilweise kranken oder pflegebedürftigen Versicherten nicht haben wollen, weil es deren Versichertenstruktur schadet. Das BAV geht jeder Beschwerde nach.

Es ist daher kein Wunder, dass man nun hellhöriger wird, wenn auch andere gesetzliche Kassen in Schieflage sind, oder Anzeichen darauf hinzudeuten scheinen. So hat die BKK für Heilberufe an das BVA mitgeteilt, dass sie für 2011 ein negatives Ergebnis erwarten. Die Pläne gehen in die Richtung, dass diese BKK mit einer anderen BKK fusionieren sollte. Sollte es dazu nicht kommen, droht eine weitere Schließung. Betroffen sind 130.000 Versicherte.

Durch einen Bericht in der Tageszeitung „Die Welt“ entstand auch Unruhe um die Vereinigte IKK, die finanziell angeschlagen sei. Diese IKK ist erst im Juli 2010 durch die Fusion aus der Signal Iduna IKK und der IKK Nordrhein entstanden. Dort sind 1,6 Millionen Versicherte. Die Vereinigte IKK hat das Gerücht beigelegt.

Verunsicherte Kunden können sich größeren Kassen anschließen, die auf stabileren Füßen stehen, was sich an am Fehlen eines Zusatzbeitrags zeigen sollte. Man muss ja nicht warten, bis sich ein Gerücht oder eine Befürchtung bewahrheitet. Freiwillig gesetzlich Versicherte sollten auch prüfen, ob Sie nicht doch in die private Krankenversicherung wollen. Diese sollten dann freilich auch mit Vorsicht ausgewählt werden.

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Beginn des Versicherungsschutzes in der PKV, bzw. Versicherungsbeginn

Publiziert am 16. Mai 2011 von admin

Es ist relevant, zu wissen, wann der Versicherungsschutz in der PKV beginnt. Vom grundsätzlichen Recht gibt es drei Arten von Versicherungsbeginnen, die sich überschneiden können, oder auch auf das gleiche Datum hinauslaufen können.

Der formelle Versicherungsbeginn:

Das ist der Zeitpunkt, wo der Vertrag für beide Seiten bindend wird. Das ist gewöhnlich der Fall, wenn eine Annahmebestätigung vom Versicherer ausgefertigt wird, oder (spätestens) wenn die Versicherungspolice (Versicherungsschein) ausgefertigt wird. Bei manchen Versicherern gilt es auch bereits ohne ausdrückliche Annahmebestätigung als Annahme, wenn der Kunde eine zusätzliche Vereinbarung (z.B. für einen nötigen Beitragszuschlag) unterschrieben hat. Da man allerdings nicht immer weiß, ob der Versicherer eine solche Erklärung erhalten hat, ist eine schriftliche abschließende Annahmebestätigung eindeutiger. Abgesehen von diesem Sonderfall ist die rascheste Form der Annahme die Annahmebestätigung, die per Fax oder E-Mail erfolgt. Dies ist in der PKV aus 2 Gründen wichtig: Zum Einen beginnt ggf. dann der Versicherungsschutz, wenn es zeitlich knapp war, bzw. wenn der Zeitpunkt des gewünschten Versicherungsschutzes schon verstrichen ist. Zum Anderen braucht der Kunde Nachmeldungen zur Veränderung des Gesundheitszustands nur bis zu diesen Zeitpunkt machen, bis die Annahme erfolgt. Gewöhnlicherweise ist der formelle Versicherungsbeginn relevant früher als der materielle Versicherungsbeginn, da in der Regel Kündigungsfristen zu berücksichtigen sind, sei es bei der gesetzlichen Kasse, oder einer anderen privaten Krankenversicherung.

Der materielle Versicherungsbeginn:

Das ist der Zeitpunkt, ab dem der Versicherer den Versicherungsschutz tatsächlich trägt, und für Versicherungsfälle leistet. Das ist normalerweise der Zeitpunkt, der im Antrag als Versicherungsbeginn vermerkt ist, wenn nämlich der Antrag rechtzeitig gestellt wurde. Dann ist das gleichzeitig auch der technische Versicherungsbeginn. Wurde der Antrag aber erst verspätet gestellt, oder konnte er vom Versicherer erst verspätet angenommen werden, fällt der materielle Versicherungsbeginn mit dem formellen Versicherungsbeginn zusammen. Sprich, der Versicherungsschutz gilt in dem Fall ab Annahmebestätigung. Bei der fristgemäßen Nachversicherung von Neugeborenen ( d.h. innerhalb von 2 Monaten ab Geburt) beim eigenen Versicherer ist der materielle Versicherungsbeginn immer der Geburtstag des Kindes. Wählt man für das Neugeborene einen fremden Versicherer, ist der materielle Versicherungsbeginn auch wieder vom Tag der Annahmebestätigung abhängig, weil in diesem Fall nicht materiell rückwirkend versichert werden kann. Man kann ein Kind nicht schon vor der Geburt versichern.

Wartezeiten, die mitunter zu erfüllen sind, schränken zwar die Zahlung des Versicherers ein, verzögern aber nicht den materiellen Versicherungsbeginn (weil z.B. bei Unfällen immer sofort geleistet wird, ohne Wartezeiten). Wartezeiten haben im Übrigen in der Praxis keine große Bedeutung mehr. Denn entweder schließt sich der neue Vertrag lückenlos an die gesetzliche oder private Vorversicherung an, dann entfallen die Wartezeiten deswegen. Oder wenn jemand zuletzt ohne Vorversicherung ist, kann meist die Annahme erst zustandekommen, wenn die ärztliche und ggf. auch zahnärztliche Untersuchung zum Zwecke des Erlasses der Wartezeiten vorgewiesen werden. Dann werden deswegen die Wartezeiten erlassen. Bei Neugeborenen entfallen die Wartezeiten gewöhnlich auch (beim eigenen Versicherer immer, bei den fremden Versicherern ist das meistens auch vorgesehen, wenn die Versicherung frühzeitig nach der Geburt beantragt wird. Damit sind die allermeisten Fälle ohnehin ohne Wartezeiten.

Zusätzliche Bedingung für den materiellen Versicherungsbeginn ist, dass der Beitrag unverzüglich gezahlt wurde. Dies bedeutet nach § 8, Titel Beitragszahlung, Abschnitt 1, Absatz 4, dass der Beitrag innerhalb von 2 Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen ist. Bei späterem Beginn (technischen Beginn) haben die Versicherer meist die Regelung, dass bis zu diesem Zeitpunkt gezahlt sein muss. Eine gültige Lastschriftermächtigung wird dabei üblicherweise als Zahlung verstanden. Läuft diese allerdings aus irgendeinem Grunde nicht, und die obige Regelung ist dadurch letztlich nicht eingehalten, gilt der Versicherungsschutz nicht.

Der technische Versicherungsbeginn:

Das ist der Zeitpunkt, wie er im Antrag als Beginn festgehalten ist. Üblicherweise wird er mit dem materiellen Versicherungsbeginn zusammenfallen. Ist der Antrag aber erst verspätet gestellt worden (und die Kündigung oder sonstige Beendigung der Vorversicherung wurde schon vorher wirksam), oder es kam durch die längere Antrags-/Risikoprüfung verspätet zur Annahme, ist der später liegende formelle Versicherungsbeginn ausschlaggebend für den Versicherungsschutz.

Um diese unterschiedlichen Aspekte zusammenzufassen, heißt es dazu in dem Musterbedingungen des PKV-Verbands (MB/KK 2009 und auch MB/KT 2009), im § 2, Titel: Beginn des Versicherungsschutzes: Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt(Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung), und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.

Beitrag schuldet man in der PKV grundlegend ab dem technischen Beginn, bei verspäteter Annahme aber auch schon beim (verspäteten) formellen Versicherungsbeginn.

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