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Lexikon zu Begriffen der privaten Krankenversicherung
Alternative Behandlungen, alternative Diagnostik, Naturheilverfahren:
Dies ist eine breite Palette an Behandlungsverfahren, aber auch an Diagnostik-Methoden, die immer noch eher etwas strittig sind, bzw. nicht selbstverständlich in der privaten Krankenversicherung übernommen werden. In der Beurteilung dessen, was übernommen wird (erstattungsfähig ist), orientierte sich die PKV lange Zeit an den Einschätzungen der
Schulmedizin. Diese war den alternativen Behandlungen naturgemäß nicht allzu wohlgesonnen, da diese eine Art Konkurrenz für die schulmedizinischen Behandlungen bedeutet. In der Praxis wurden die Rechnungen und
Verordnungen hierzu oft abgelehnt, oder nur entgegenkommend (teilweise) geleistet. Das bremste die
naturverbundenen Behandlungsmethoden ab.
Vor ca. 15 Jahren erfolgte dazu jedoch schließlich ein grundlegendes Urteil des Bundesgerichtshof, was diese Szene sozusagen revolutionierte. Im Ergebnis mussten die AVB (allgemeinen Versicherungsbedingungen, und insbesondere die Musterbedingungen des PKV-Verbands geändert bzw. erweitert.
Diese Regelung ist zu finden unter § 4 der Musterbedingungen mit dem Titel „Umfang der Leistungspflicht), und dort der Abschnitt 6. Zusammenfassend heißt es dort, dass für Behandlungen und Medikamente geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus wird ebenso geleistet für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin selbst. Dies gilt überdies, wenn die Schulmedizin keine Behandlungsmethode oder Medikamente hat. Falls es schulmedizinische Behandlungen oder Medikamente gibt, ist der Versicherer jedoch berechtigt, die Leistung zu kürzen, sofern die alternative Behandlung teurer war.
Dies gilt seitdem ausnahmslos für alle privaten Krankenversicherer. Das bedeutet allerdings keinen Freibrief für sämtliche Methoden. Gesundbeten, Handauflegen, oder schlichtweg Scharlatanerie bleiben weiter draußen.
In der Praxis kommt es darauf an, um welche Diagnose es geht; um die Erwägung, ob die Schulmedizin soweit eingesetzt wurde; ob die Behandlung erfolgreich war, bzw. sich gewöhnlich bei entsprechenden Diagnosen als erfolgreich zeigte; und um die Kosten im Vergleich zur Schulmedizin. Das macht die Prüfung der sogenannten
Leistungspflicht für Versicherer nicht so einfach. Pauschale Aussagen sind oft nicht möglich, es muss jeder Fall einzeln geprüft werden. Dazu kommt, dass dieser Bereich ja in Bewegung ist, es kommen neue Behandlungen auf, oder es werden alte wiedergefunden, die z.B. aus Asien kommen. Dies mag sich in der Folge als erfolgreich bewähren, oder auch nicht. Es kann günstig in den Kosten sein, oder auch sehr teuer.
Somit ist dieser alternative Bereich einer, der eher als alles Andere Grund für Streitigkeiten sein kann.
Es gibt allerdings auch Versicherer, die eigens Tarife geschaffen haben, die besonders gut für alternative Behandlungen leisten. Das betrifft dann den Heilpraktiker, kann aber genauso um Naturheilpraxen von Ärzten gehen,
oder andere Ärzte, die Schwerpunkte auf bestimmte alternative Behandlungen legen. Es genügt daher nicht, auf gute Leistungen vom Heilpraktiker zu achten.
Ein hochwertiger Maßstab ist es, wenn nach allen Methoden geleistet wird, die in der sogenannten Hufelandliste stehen. Aber Vorsicht: Es kann sein, der Versicherer berücksichtigt dies zwar, leistet aber nicht bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte, bzw. bis zum Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Das läuft dann, platt gesagt darauf raus: „Wir leisten für alle Behandlungen – aber davon nur die Hälfte.“ Das hilft dann nicht viel.
Beispiele für alternative Behandlungen:
Akupunktmassage nach Penzel, Akupunktur, anthroposophische Medizin, Ayurveda,
Bachblütentherapie, Bioresonanz, Eigenblutbehandlung, Enzymtherapie, Fußreflexzonen-Therapie, Hydrotherapie, Kinesiologie, Organotherapie, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie (wie HOT), Thymustherapie, Traditionelle Medizin (kurz TCM),, und vieles mehr.
Anpassung des Tagegeldes bzw. Dynamik des Tagegeldes in der PKV
Insbesondere für Angestellte ist es wünschenswert, mit einer allmählichen Entwicklung des Gehalts auch das Tagegeld entsprechend anpassen zu können.
Die Möglichkeit, die jeder hat, ist durch einen Erhöhungsantrag eine Erhöhung des Tagegeldes zu verlangen. Dabei sind jedoch in der Regel vollständige Gesundheitsangaben erforderlich. In engen Grenzen der Erhöhung gibt es mitunter auch eine verkürzte Fragestellung dazu.
Sind die Angaben unkompliziert, ist das kein Problem, macht nur etwas Aufwand. Anders allerdings, wenn sich etwas am Gesundheitszustand (nachhaltig) verschlechtert hat. Dann ist man froh, wenn es ein einfache Möglichkeit gibt, das Tagegeld doch noch zu erhöhen. Relativ häufig gibt es zumindest eine von 2 Möglichkeiten, dies zu bewirken:
Pauschaler Erhöhungsvorschlag vom Versicherer: Viele Versicherung haben in den AVB (allgemeine Versicherungsbedingungen) für das Tagegeld die Regelung, dass in bestimmten Abständen, wie z.B. jährlich, alle 2 Jahre, alle 3 Jahre, oder auch alle 4 Jahre, eine Anpassung des Tagegeldes vorgeschlagen wird. Als Maßstab für die
Erhöhung dient gewöhnlich die Beitragsentwicklung in der gesetzlichen Renten versicherung. Je nach den zeitlichen Abständen entstehen daraus dann kleine Anpassungen, wie 5,- bis 10,- Euro Tagessatz mehr. Das kostet sehr wenig mehr, und man braucht nur den Vorschlag des Versicherers unterschrieben zurückgeben. So kann man zumindest mit überschaubaren (tariflichen) Gehaltsentwicklungen Schritt halten. Für ausgesprochene Gehaltssprünge reicht das jedoch nicht aus.
Hierfür gibt es keine neuen Gesundheitsangaben, keine Wartezeiten, und keine neue Risikoprüfung. Für das neu hinzukommende Tagegeld gilt das aktuelle Eintrittsalter. Hatte man eventuell bisher im Tagegeld schon einen Risikozuschlag, gilt dieser anteilig für die Erhöhung auch.
Achtung: Wenn man solche Vorschläge z.B. 2x hintereinander ausschlägt, fällt in der Regel diese Anpassungsmöglichkeit weg. Außer man weist es zurück, weil sonst mehr abgesichert wäre, als vom Einkommen her zulässig ist. Das schadet dann nicht.
Individuelle Erhöhung durch Antrag des Kunden, kurz nach Gehaltserhöhung: Eine häufige Regelung ist auch (entweder statt der pauschalen Anpassung, oder zusätzlich zu dieser in den Bedingungen festgehalten)
Folgendes:
Man meldet sich innerhalb von 2 Monaten nach einer Gehaltserhöhung, und weist diese nach. Dann hat man das Recht, zu beantragen, dass das Tagegeld entsprechend erhöht wird. Auch recht einfach zu beantragen, aber man
muss eben selbst aktiv werden.
Hat man bisher das Nettoeinkommen voll abgesichert, kann man das auch weiterhin tun. Hatte man bisher allerdings z.B. nur 80 % des Nettoeinkommens abgesichert, kann man zwar auch erhöhen, bleibt aber weiterhin bei 80 % (des neuen Nettogehalts). Aus dieser Sicht tut man gut daran, stets das volle Netto abzusichern, und es auch so beizubehalten. Lässt man so eine Mitteilung aus, bleibt diese Lücke immer bestehen, außer man stellt einen neuen Antrag mit allen Gesundheitsangaben und mit erfolgender Risikoprüfung.
Auch für diese Regelung gilt: Es gibt es keine neuen Gesundheitsangaben, keine Wartezeiten, und keine neue Risikoprüfung. Für das neu hinzukommende Tagegeld gilt das aktuelle Eintrittsalter. Hatte man eventuell bisher im Tagegeld schon einen Risikozuschlag, gilt dieser anteilig für die Erhöhung auch.
Solche Regelungen können also schon recht vorteilhaft sein. Die individuelle Anpassung wäre besser (wenn man nicht sogar beide Möglichkeiten hat).
Die normalen Anträge zur Erhöhung des Tagegeldes machen den meisten Aufwand, und haben das Risiko von Zuschlägen oder gar Ablehnungen. Auch bei gravierenden Diagnosen das Tagegeld noch an den Bedarf anpassen zu können, ist wirklich gut.
Wenn die Versicherer solche Lösungen nicht haben, bleibt einem aber nur dieser Weg, zusätzlich noch mit Wartezeiten. Diese sind imTagegeld 3 Monate. In dieser Zeit gilt die erhöhte Leistung nur bei Unfall.
Manche Versicherer bieten dem gesunden Bestand auch außerhalb der genannten Regelungen auch mal freiwillig eine Erhöhung des Tagegeldes an. Das sollte man nutzen, da es die Lücken immerhin reduzieren hilft, wenn man eventuell schon nicht mehr das volle Nettoeinkommen abgedeckt hat.
Erhöhungen solcher Art gibt es für Selbständige eher nicht, weil es keine so konkreten Einkommenssprünge gibt, die konkret und zeitnahe nachweisbar sind. Bietet der Versicherer Erhöhungen dazu an, ist es empfehlenswert, sie zu nutzen.
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Ambulante Tarife / Behandlung
Nicht immer ist völlig klar, was ambulante Behandlung ist, und was somit ein ambulanter Tarif eigentlich leistet. Das Wort bedeutet von der Herkunft her „umherwandern“. Gemeint ist, dass man zu einem Arzt in die Sprechstunde geht, um sich behandeln, untersuchen zu lassen, sich eine Vorsorgeuntersuchung machen zu lassen, sich etwas verordnen zu lassen, oder eine ärztliche Beratung zu erhalten.
Dies ist im Unterschied zum Zahnarzt zu sehen, wo man zwar im Prinzip auch in die Sprechstunde geht, jedoch dies wird dann ja über den Zahntarif des Versicherers geleistet.
Es ist auch im Unterschied zur stationären Behandlung gemeint. Stationär kommt von „gleich bleiben“, was örtlich gemeint ist. Also fest mit Unterbringung im Krankenhaus behandelt zu werden, auf der Station. Dies wird vom Krankenhaus-Tarif geleistet.
Es gibt im Krankenhaus aber auch eine Ambulanz, also einen Bereich, wo man auch nur zur Sprechstunde ins Krankenhaus kommt, und nicht dort aufgenommen wird. Dies zählt dann auch wieder zum ambulanten Bereich.
Nochmal vollständiger, was alles zur ambulanten Behandlung gehört: Behandlung durch Ärzte, Heilpraktiker, Hebammen, Masseure, Krankengymnasten, medizinische Bademeister, Psychotherapeuten, Optiker,
Orthopädietechniker, Apotheker. Alles, was von Ärzten oder Heilpraktikern verordnet oder gegeben wird, gehört ebenfalls zur ambulanten Behandlung. Also Medikamente, Bandagen, Binden, Verbandsmaterial, Brillen, Kontaktlinsen, Massagen, Krankengymnastik, orthopädische Einlagen, orthopädische Schuhe, Gehstützen, Rollstühle,
Blindenhund (gehört bei einigen Tarifen zu den Leistungen), medizinische Bäder, Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Strombehandlung,
Bestrahlung, technische Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall, EKG, Sonografie, Laboruntersuchungen, MRT etc.), in Gips-gelegt-werden, anmessen der Brille, Dioptrien ermitteln, und dergleichen mehr.
Der ambulante Tarif in der PKV, der das alles leistet, bzw. leisten sollte, ist also sehr wichtig, weil es der am häufigsten verwendete Tarif ist. Daher tut man gut daran, für umfassende Leistungen zu sorgen. Also dass der Heilpraktiker drin ist, Medikamente nicht streng begrenzt sind, nicht nur 6 Anwendungen übernommen werden (Physiotherapie),
Psychotherapie nicht zu begrenzt und dergleichen.
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