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Informationen zu Themen wie zum Beispiel "GebüH private Krankenkasse", "Wartezeiten private Krankenkasse" und "Dynamik des Krankentagegeldes private Krankenkasse"
Alternative Behandlungsmethoden
Dies sind Methoden, die von der Schulmedizin nicht bzw. nicht in vollem Umfang anerkannt sind. Sie werden meist von Heilpraktikern oder speziellen Ärzten (Naturheilpraxis u.ä.) ausgeübt.
Beispiele sind Akupunktur, Akupressur, Akupunktmassage, Elektro-Akupunktur, Fußreflexzonen-Massage, Bachblüten-Therapie, Bioresonanz, Eigenblut- Behandlung, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie, etc.
Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofes wurden die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) dahingehend überarbeitet, daß alternative Behandlung auch erstattungsfähig ist, wenn erfüllt ist: Die Behandlung ist als ähnlich erfolgreich zu sehen wie die Schulmedizin, abhängig von Diagnose und Behandlungsmethode. Die Kosten dürfen dabei nicht höher sein, als die der Schulmedizin.
Gilt eine Erkrankung laut Schulmedizin als unheilbar, sind auch alternative Behandlungen zu erstatten - die Methode darf nur laut Schulmedizin nicht gerade als verschlechternd angesehen werden.
Ambulante Behandlung / ambulanter Tarif
Hier fallen alle Kosten hinein, die der normale Hausarzt, Fachärzte etc., und Heilpraktiker berechnen. Ebenso Vorsorgen (außer Zähne) und Behandlungen in der Ambulanz eines Krankenhauses. Die Verordnungen der Behandler, wie Massage, Krankengymnastik, Wärme-/Kältebehandlung, Bestrahlung, Reizstrom, Brille, andere Hilfsmittel (Einlagen, Gehstützen etc.), Medikamente gehören auch zur ambulanten Behandlung.
Nicht dazu gehören also Krankenhaus-Behandlungen (bei mindestens einer Übernachtung), und der Zahnarzt.
Der ambulante Tarif der Versicherer leistet für all dieses. Eine eventuelle Selbstbeteiligung wird darauf angewendet.
Check-Up:
Damit ist eine ungezielte Vorsorge-Untersuchung gemeint. Es wird nicht auf die üblichen, in der Kasse etablierten gezielten Vorsorgen abgezielt, wie z.B. Herz/Kreislauf, Diabetes, Nieren, Krebsvorsorge etc., und auch nicht auf einen bestimmten Verdacht hin etwas untersucht, sondern einfach generell durchgecheckt. Dies betrachten die meisten Versicherer als nicht zweckmäßig, und wird daher i.d. Regel nicht übernommen.
Dynamik des Krankentagegeldes
Viele Versicherer bieten an, von sich aus alle 2-4 Jahre die Tagegelder auf dem Niveau anzupassen, wie die Beiträge zur Rentenversicherung steigen.
Die Erhöhung liegt dann z.B. bei 8,- bis 15 Euro zusätzlichem Tagegeld, für wenige Euro monatlichen Beitrag mehr.
Darüber hinaus bzw. alternativ gibt es auch den individuellen Lösungsweg, bei Gehaltserhöhungen, den einige Versicherer (insbesondere für Angestellte) anbieten.
Hierbei wird dann auf die erneute Risikoprüfung verzichtet, und auch auf Wartezeiten (die sonst 3-8 Monate betragen bei einer normalen Erhöhung).
Dazu muß der Antrag auf Erhöhung jedoch innerhalb von 2 Monaten nach Gehaltserhöhung gestellt werden.
Außerhalb dieser Zeiten, bzw. wenn der Versicherer solche Lösungen nicht bietet, muß ein Änderungsantrag gestellt werden. Dabei werden auch die Gesundheitsangaben neu geprüft, es kann ggf. zu Risikozuschlägen oder schlimmstenfalls auch Ablehnungen der Erhöhung kommen. Außerdem gelten für die höhere Leistung dann die Wartezeiten, der verbesserte Schutz tritt also in der Regel erst nach 3 Monaten in Kraft (außer bei Unfall).
Der Beitrag erhöht sich in allen Fällen natürlich anteilig; es kommt dann darauf an, in welchem Alter welcher zusätzliche Tagessatz dazukommt.
GOÄ:
Rechtsgrundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistungen in der PKV. Ein komplettes Verzeichnis aller ärztlichen Verrichtungen, die gegenüber dem Patienten abgerechnet werden können. Aufgeführt ist die Bezeichnung der Leistung, eine Gebührenziffer, und ein bestimmter Euro-Wert als Basissatz dafür.
Im Vorspann ist behandelt, welche Vielfach-Faktoren der Euro-Werte wann berechnet werden dürfen. Der Regelfall ist der 2,3-fache Faktor auch genannt Regelhöchstsatz);
bei medizinischer Begründung (schwierig, aufwendig etc.) kann bis zum 3,5-fachen des jeweiligen Basis-Wertes berechnet werden (genannt Höchstsatz). Das gilt immer noch als Berechnung im Rahmen der Gebührenordnung.-
Für Medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen, Bestrahlung, Labor- untersuchungen) ist der Regelfall der 1,8-fache Satz, der Höchstsatz 2,5-fach.
Darüber hinaus können abweichende Berechnungen als Honorarvereinbarung (im Einzelfall) festgelegt werden. Diese muß vor der Behandlung dem Patienten zur Unterschrift vorgelegt werden. Hierin muß dann genau geregelt werden, was wofür berechnet werden soll.
Erfahrungsgemäß halten sich in Deutschland derzeit etwa 90 - 95 % aller Ärzte an den normalen Rahmen. Im Ausland dagegen können auch andere Kosten (höher oder niedriger) entstehen, da die GOÄ dort keine Anwendung findet.
Ca. 80 % aller Tarife am Markt leisten im Rahmen der Gebührenordnungen, was also normalerweise völlig ausreichend ist. Existenzgründer- bzw. Einsteiger-Tarife leisten meist nur bis 2,3-fach (medizinisch-technisch 1,8-fach).
GOZ:
Analog der GOÄ, die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Rahmen ist auch hier so gegeben, wie bei der GOÄ.
Karenzzeit
Die Zeit des Verdienstausfalls wegen Krankheit oder Unfall, bevor die Leistungen des Krankentagegeld einsetzt. Bei Angestellten mit der Lohnfortzahlungs-Dauer des Arbeitgebers identisch, sodaß es keine Lücke gibt. Bei Selbständigen innerhalb verschiedener Modelle frei wählbar. Kurze Karenzzeiten, wie 3, 7, 14 Tage sind recht teuer.
Kündigungsverzicht im Krankentagegeld
Es gibt verschiedene Regelungen, die in erster Linie ein separat bestehendes Tagegeld betreffen. Der Versicherer verzichtet unter bestimmten Vorzeichen darauf, das Tagegeld zu kündigen. Nur ein allein bestehendes Tagegeld kann in den ersten 3 Jahren vom Versicherer gekündigt werden. Besteht das Tagegeld jedoch im Rahmen einer Vollversicherung, gilt dies nicht (wenn man auch beim Vorversicherer schon ein
Tagegeld hatte).
Kur, stationäre
Man ist, ähnlich wie im Krankenhaus, direkt in der Kurklinik untergebracht. Es muß ein entsprechender Anlaß dafür bestehen. Die Kosten werden bei vielen Versicherern teilweise übernommen (kleine Tagessätze, oder Festzuschüsse); als Aufbesserung empfiehlt sich ein separater Kur-Tarif, der ggf. auch einzeln abgeschlossen werden kann.
Bestimmte Maßnahmen dieser Art sind Rehabilitationsmaßnahmen (nach schweren Operationen u.ä.), die der Rentenversicherungsträger übernimmt - diese brauchen nicht bei Angestellten nicht von der PKV abgedeckt werden. Bei Selbständigen besteht dagegen Absicherungsbedarf dafür.
Leistungseinschränkung für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kuror
In den Musterbedingungen des PKV-Verbands ist vorgesehen, dass es für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort keine Leistungen gibt (außer der Versicherte wohnt dort, oder der Behandlungsbedarf trat akut auf). Dies steht in § 5 (1) e) der MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskosten). Überwiegend verzichten die Versicherer in ihren Bedingungen auf diese Leistungsbeschränkung.
Mehrbett-Zimmer, bzw. Regelleistungen
Kurzbezeichnung für den Tarif, der nur die normalen Krankenhaus- Leistungen wie in der gesetzlichen Kasse erbringt. Auch "allgemeine Pflegeklasse" genannt. Der Tarif leistet nicht für zusätzliche privatärztliche Honorare, oder bessere Unterbringung. Die Arzt-Honorare sind hier im Tages-Satz der allgemeinen Pflegeklasse mit eingeschlossen.
Regelhöchstsatz
Bezieht sich auf die Gebührenordnung, die abrechenbaren Arzt- oder Zahnarzthonorare. Hiernach kann für persönlich-ärztliche Leistungen bis zum 2,3-fachen Satz abgerechnet werden, für medizinisch-technische Leistungen bis 1,8-fach. Die typischen Einsteiger- oder Existenzgründer-Tarife sind oft hierauf begrenzt. - Siehe auch Hinweise unter GOÄ und Einsteiger-Tarife.
Wahlleistungen
Dies bedeutet grundlegend, dass man von einem Arzt bzw. anderem Behandler seiner Wahl behandelt werden kann. Meist bezogen aufs Krankenhaus.
Es gibt die Wahlleistung Arzt, also dass man sich den Arzt im Krankenhaus frei wählen kann. Das kann der Chefarzt oder sein Stellvertreter sein, muß es aber nicht.
Und es gibt die Wahlleistung Unterbringung, womit das 2-Bett- oder 1-Bett-Zimmer gemeint ist. In der Praxis (im Krankenhaus, und nach den Tarifen des Marktes) sind beide Wahlleistungen miteinander verbunden. Bessere Unterbringung gibt es meist nur bei gleichzeitiger Wahlarzt-Behandlung.
Wartezeiten
Wartezeiten schränken ggf. die Leistungen in den ersten Monaten ein. Diese fallen jedoch nur an, wenn man zuletzt nicht mehr lückenlos versichert war, bzw. nicht lange genug. War man bis zuletzt entweder gesetzlich oder privat versichert, und hat dabei mindestens den Zeitraum von 3 bzw. 8 Monaten erfüllt, entfallen die Wartezeiten.
Soweit sie doch mal anfallen, kurz die Regelung: Die allgemeine Wartezeit beträgt dann 3 Monate. Sie gilt für die normalen ärztlichen Behandlungen. incl. Krankenhaus.
Die besonderen Wartezeiten betragen meist 8 Monate. Sie beziehen sich auf alle Zahn- leistungen (auch Kieferorthopädie), Schwangerschaft und Psychotherapie. Innerhalb der Wartezeiten gibt es nur Leistungen bei Unfall.
Wartezeiten können auch bei späterer Erhöhung des Versicherungsschutzes aufkommen, und sollten dabei bedacht werden.
Hätte man sonst Wartezeiten zu akzeptieren, gibt es meist die Möglichkeit, eine ausführliche ärztliche Untersuchung (nach einem Vordruck der Gesellschaft) machen zu lassen. Dies aber auf eigene Kosten. Ist man hiernach gesund, entfallen die Wartezeiten (manchmal nicht für Zahnersatz).
Häufig verwendete Abkürzungen
SB Selbstbeteiligung
TB Tarifbedingungen; spezielle Bedingungen des genauen Tarifs
VR Versicherer (Versicherungsgesellschaft)
ZB Zahnbehandlung
ZE Zahnersatz
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