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Lexikon zu Begriffen der privaten Krankenversicherung
Alternative Behandlungen, alternative Diagnostik, Naturheilverfahren:
Dies ist eine breite Palette an Behandlungsverfahren, aber auch an Diagnostik-Methoden, die immer noch eher etwas strittig sind, bzw. nicht selbstverständlich in der privaten Krankenversicherung übernommen werden. In der Beurteilung dessen, was übernommen wird (erstattungsfähig ist), orientierte sich die PKV lange Zeit an den Einschätzungen der
Schulmedizin. Diese war den alternativen Behandlungen naturgemäß nicht allzu wohlgesonnen, da diese eine Art Konkurrenz für die schulmedizinischen Behandlungen bedeutet. In der Praxis wurden die Rechnungen und
Verordnungen hierzu oft abgelehnt, oder nur entgegenkommend (teilweise) geleistet. Das bremste die
naturverbundenen Behandlungsmethoden ab.
Vor ca. 15 Jahren erfolgte dazu jedoch schließlich ein grundlegendes Urteil des Bundesgerichtshof, was diese Szene sozusagen revolutionierte. Im Ergebnis mussten die AVB (allgemeinen Versicherungsbedingungen, und insbesondere die Musterbedingungen des PKV-Verbands geändert bzw. erweitert.
Diese Regelung ist zu finden unter § 4 der Musterbedingungen mit dem Titel „Umfang der Leistungspflicht), und dort der Abschnitt 6. Zusammenfassend heißt es dort, dass für Behandlungen und Medikamente geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus wird ebenso geleistet für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin selbst. Dies gilt überdies, wenn die Schulmedizin keine Behandlungsmethode oder Medikamente hat. Falls es schulmedizinische Behandlungen oder Medikamente gibt, ist der Versicherer jedoch berechtigt, die Leistung zu kürzen, sofern die alternative Behandlung teurer war.
Dies gilt seitdem ausnahmslos für alle privaten Krankenversicherer. Das bedeutet allerdings keinen Freibrief für sämtliche Methoden. Gesundbeten, Handauflegen, oder schlichtweg Scharlatanerie bleiben weiter draußen.
In der Praxis kommt es darauf an, um welche Diagnose es geht; um die Erwägung, ob die Schulmedizin soweit eingesetzt wurde; ob die Behandlung erfolgreich war, bzw. sich gewöhnlich bei entsprechenden Diagnosen als erfolgreich zeigte; und um die Kosten im Vergleich zur Schulmedizin. Das macht die Prüfung der sogenannten
Leistungspflicht für Versicherer nicht so einfach. Pauschale Aussagen sind oft nicht möglich, es muss jeder Fall einzeln geprüft werden. Dazu kommt, dass dieser Bereich ja in Bewegung ist, es kommen neue Behandlungen auf, oder es werden alte wiedergefunden, die z.B. aus Asien kommen. Dies mag sich in der Folge als erfolgreich bewähren, oder auch nicht. Es kann günstig in den Kosten sein, oder auch sehr teuer.
Somit ist dieser alternative Bereich einer, der eher als alles Andere Grund für Streitigkeiten sein kann.
Es gibt allerdings auch Versicherer, die eigens Tarife geschaffen haben, die besonders gut für alternative Behandlungen leisten. Das betrifft dann den Heilpraktiker, kann aber genauso um Naturheilpraxen von Ärzten gehen,
oder andere Ärzte, die Schwerpunkte auf bestimmte alternative Behandlungen legen. Es genügt daher nicht, auf gute Leistungen vom Heilpraktiker zu achten.
Ein hochwertiger Maßstab ist es, wenn nach allen Methoden geleistet wird, die in der sogenannten Hufelandliste stehen. Aber Vorsicht: Es kann sein, der Versicherer berücksichtigt dies zwar, leistet aber nicht bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte, bzw. bis zum Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Das läuft dann, platt gesagt darauf raus: „Wir leisten für alle Behandlungen – aber davon nur die Hälfte.“ Das hilft dann nicht viel.
Beispiele für alternative Behandlungen:
Akupunktmassage nach Penzel, Akupunktur, anthroposophische Medizin, Ayurveda,
Bachblütentherapie, Bioresonanz, Eigenblutbehandlung, Enzymtherapie, Fußreflexzonen-Therapie, Hydrotherapie, Kinesiologie, Organotherapie, Ozontherapie, Sauerstoff-Therapie (wie HOT), Thymustherapie, Traditionelle Medizin (kurz TCM),, und vieles mehr.
Zusätzliche Belohnung in der PKV: Die Beitragsrückerstattung
Als Belohnung für das Gesundbleiben, oder auch dafür, dass mein kleine Rechnungen selbst gezahlt hat, ist in der PKV die Beitragsrückerstattung (auch kurz BRE genannt) bekannt. Hat man eine jährliche Selbstbeteiligung, und kommt nicht darüber, hat man die BRE automatisch sicher.
Höhe der BRE: Sie hängt davon ab, wieviele Jahre hintereinander man es geschafft hat, keine Leistungen einzureichen, und von der Kapitalkraft des Versicherers. So kann die BRE zwischen 0,5 und 6 Monatsbeiträgen sein. Bei manchen Tarifen wird die BRE einfach auf einen bestimmten Eurobetrag festgelegt, statt in Monatsbeiträgen definiert. So schön es ist, sich auf eine größere Höhe geschafft zu haben, der Sturz kann dann nach 1 Jahr mit Leistungen tief sein. Im betreffenden Jahr gibt es nichts, und im Folgejahr fängt man wieder mit der kleinsten Stufe an.
Die sogenannte erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird aus den Überschüssen gezahlt, die der Versicherer erzielt hat. Das hängt nicht nur vom letzten Geschäftsjahr ab, sondern auch davon, was im „Topf“ aus den früheren Jahren verblieben ist. Hat ein Versicherer gut gewirtschaftet, ist es leichter, eine gute Beitragsrückerstattung zu zahlen.
Es gibt auch Versicherer, oder bestimmte Tarife, die überhaupt keine BRE vorsehen. Hauptsächlich sind das Tarife mit relativ hoher Selbstbeteiligung (über 1.000,- Euro). Kinder haben manchmal keine BRE, oder auf niedrigerem Niveau.
Voraussetzungen, um die BRE zu erhalten:
Man muss in der Regel ein ganzes Kalenderjahr leistungsfrei und beim jeweiligen Versicherer auch versichert gewesen sein. Beginnt man irgendwann im Jahr die PKV, ist daher bei den meisten Versicherern die BRE für dieses Jahr verloren. Der Versicherer kann weitere Bedingungen an die Auszahlung der Beitragsrückerstattung knüpfen. Üblich ist, dass man die BRE verliert, wenn man zwar leistungsfrei war, zum Zeitpunkt der Auszahlung der BRE jedoch nicht mehr Mitglied ist. Hat man 1 oder 2 Rückläufer der Lastschrift, oder hat sonst seinen Beitrag verspätet gezahlt,
bedeutet das ebenfalls meist der Verlust der BRE. Der Versicherer definiert auch häufig, dass man in allen Tarifen leistungsfrei sein muss. Das gilt in diesen Fällen auch dann, wenn es um Tarife geht, für die keine BRE vorgesehen ist. Gibt es für den Zahntarif keine BRE, muss der Zahntarif dann auch leistungsfrei sein, wenn das der Versicherer so verlangt. Manchmal schaden die Vorsorgeuntersuchungen nicht der Beitragsrückerstattung, überwiegend üblich ist aber, dass auch dann die BRE weg ist, wenn man Vorsorge-Rechnungen einreicht. Das ist also auch noch ein feineres Unterscheidungsmerkmal.
Die BRE wird jedoch einzeln pro Person gesehen. Sind Kinder im selben Vertrag versichert, macht das nur ihre eigene BRE zunichte, wenn Leistungen verlangt werden. Also nicht z.B. die des Vaters.
Für welche Tarife gibt es die BRE?
Grundsätzlich kommen immer die ambulanten Tarife (für ärztliche Leistungen, Medikamente etc.) dafür in Frage. Manchmal ist der Zahntarif auch dazu berechtigt, praktisch nie der Krankenhaustarif. Bei sogenannten Kompakttarifen (ambulant, Krankenhaus und Zahn sind in 1 Tarif enthalten) gilt die BRE für das Ganze (oft entsprechend geringer angesetzt). Tagegeld, Krankenhaus-Tagegeld, die Pflegepflichtversicherung, die gesetzlichen 10 % Altersrückstellung zählen alle nicht mit. Wenn man überlegt, ob man Rechnungen einreicht, oder nicht, sollte man also wirklich nach der Höhe in Euro sehen, ob sich die BRE immer noch lohnt.
Bei Angestellten ist interessant, dass man auch aus dem Beitragsteil des Arbeitgebers die BRE erhält. Die BRE hat insofern das doppelte „Gewicht“.
Bei einigen wenigen, ganz bestimmten Tarifen gibt es auch eine „erfolgsunabhängige“ BRE. Es geht übrigens um den Erfolg des Versicherers, nicht des Kunden. Das bedeutet, wenn der Kunde leistungsfrei bleibt (und nur dann) sieht der Tarif in jedem Fall eine garantierte Beitragsrückerstattung vor. Diese ist im Prinzip dann im Beitrag einkalkuliert
worden. Ein solcher Tarif kann durchaus zusätzlich noch eine erfolgsabhängige BRE haben.
Die übliche, erfolgsabhängige BRE ist nicht garantiert, und kann jederzeit reduziert werden. Dafür muss man Sie nicht im Beitrag mitbezahlen. Jegliche erhaltene BRE reduziert allerdings den steuerlich absetzbaren Beitrag der PKV.
Anpassung des Tagegeldes bzw. Dynamik des Tagegeldes in der PKV
Insbesondere für Angestellte ist es wünschenswert, mit einer allmählichen Entwicklung des Gehalts auch das Tagegeld entsprechend anpassen zu können.
Die Möglichkeit, die jeder hat, ist durch einen Erhöhungsantrag eine Erhöhung des Tagegeldes zu verlangen. Dabei sind jedoch in der Regel vollständige Gesundheitsangaben erforderlich. In engen Grenzen der Erhöhung gibt es mitunter auch eine verkürzte Fragestellung dazu.
Sind die Angaben unkompliziert, ist das kein Problem, macht nur etwas Aufwand. Anders allerdings, wenn sich etwas am Gesundheitszustand (nachhaltig) verschlechtert hat. Dann ist man froh, wenn es ein einfache Möglichkeit gibt, das Tagegeld doch noch zu erhöhen. Relativ häufig gibt es zumindest eine von 2 Möglichkeiten, dies zu bewirken:
Pauschaler Erhöhungsvorschlag vom Versicherer: Viele Versicherung haben in den AVB (allgemeine Versicherungsbedingungen) für das Tagegeld die Regelung, dass in bestimmten Abständen, wie z.B. jährlich, alle 2 Jahre, alle 3 Jahre, oder auch alle 4 Jahre, eine Anpassung des Tagegeldes vorgeschlagen wird. Als Maßstab für die
Erhöhung dient gewöhnlich die Beitragsentwicklung in der gesetzlichen Renten versicherung. Je nach den zeitlichen Abständen entstehen daraus dann kleine Anpassungen, wie 5,- bis 10,- Euro Tagessatz mehr. Das kostet sehr wenig mehr, und man braucht nur den Vorschlag des Versicherers unterschrieben zurückgeben. So kann man zumindest mit überschaubaren (tariflichen) Gehaltsentwicklungen Schritt halten. Für ausgesprochene Gehaltssprünge reicht das jedoch nicht aus.
Hierfür gibt es keine neuen Gesundheitsangaben, keine Wartezeiten, und keine neue Risikoprüfung. Für das neu hinzukommende Tagegeld gilt das aktuelle Eintrittsalter. Hatte man eventuell bisher im Tagegeld schon einen Risikozuschlag, gilt dieser anteilig für die Erhöhung auch.
Achtung: Wenn man solche Vorschläge z.B. 2x hintereinander ausschlägt, fällt in der Regel diese Anpassungsmöglichkeit weg. Außer man weist es zurück, weil sonst mehr abgesichert wäre, als vom Einkommen her zulässig ist. Das schadet dann nicht.
Individuelle Erhöhung durch Antrag des Kunden, kurz nach Gehaltserhöhung: Eine häufige Regelung ist auch (entweder statt der pauschalen Anpassung, oder zusätzlich zu dieser in den Bedingungen festgehalten)
Folgendes:
Man meldet sich innerhalb von 2 Monaten nach einer Gehaltserhöhung, und weist diese nach. Dann hat man das Recht, zu beantragen, dass das Tagegeld entsprechend erhöht wird. Auch recht einfach zu beantragen, aber man
muss eben selbst aktiv werden.
Hat man bisher das Nettoeinkommen voll abgesichert, kann man das auch weiterhin tun. Hatte man bisher allerdings z.B. nur 80 % des Nettoeinkommens abgesichert, kann man zwar auch erhöhen, bleibt aber weiterhin bei 80 % (des neuen Nettogehalts). Aus dieser Sicht tut man gut daran, stets das volle Netto abzusichern, und es auch so beizubehalten. Lässt man so eine Mitteilung aus, bleibt diese Lücke immer bestehen, außer man stellt einen neuen Antrag mit allen Gesundheitsangaben und mit erfolgender Risikoprüfung.
Auch für diese Regelung gilt: Es gibt es keine neuen Gesundheitsangaben, keine Wartezeiten, und keine neue Risikoprüfung. Für das neu hinzukommende Tagegeld gilt das aktuelle Eintrittsalter. Hatte man eventuell bisher im Tagegeld schon einen Risikozuschlag, gilt dieser anteilig für die Erhöhung auch.
Solche Regelungen können also schon recht vorteilhaft sein. Die individuelle Anpassung wäre besser (wenn man nicht sogar beide Möglichkeiten hat).
Die normalen Anträge zur Erhöhung des Tagegeldes machen den meisten Aufwand, und haben das Risiko von Zuschlägen oder gar Ablehnungen. Auch bei gravierenden Diagnosen das Tagegeld noch an den Bedarf anpassen zu können, ist wirklich gut.
Wenn die Versicherer solche Lösungen nicht haben, bleibt einem aber nur dieser Weg, zusätzlich noch mit Wartezeiten. Diese sind imTagegeld 3 Monate. In dieser Zeit gilt die erhöhte Leistung nur bei Unfall.
Manche Versicherer bieten dem gesunden Bestand auch außerhalb der genannten Regelungen auch mal freiwillig eine Erhöhung des Tagegeldes an. Das sollte man nutzen, da es die Lücken immerhin reduzieren hilft, wenn man eventuell schon nicht mehr das volle Nettoeinkommen abgedeckt hat.
Erhöhungen solcher Art gibt es für Selbständige eher nicht, weil es keine so konkreten Einkommenssprünge gibt, die konkret und zeitnahe nachweisbar sind. Bietet der Versicherer Erhöhungen dazu an, ist es empfehlenswert, sie zu nutzen.
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Kündigungsverzicht im Krankentagegeld (PKV)
Es geht hier um eine Schutzmaßnahme für den Kunden: Während in der Kostenversicherung in der PKV (gleich ob Voll- oder Zusatzversicherung) generell auf das ordentliche Kündigungsrecht von Seiten des Versicherers verzichtet wird, ist das im Tagegeld nicht unbedingt so.
Hat man allerdings eine Kostenvollversicherung, und das Krankentagegeld beim selben Krankenversicherer, so wird auch auf das Kündigungsrecht im Tagegeld verzichtet.
Mitunter ist das Tagegeld bei dem einen Versicherer besonders teuer, und bei einem anderen Versicherer besonders günstig. Das kann zu der Idee führen, das Tagegeld separat zu versichern. Da es dann jedoch in den ersten 3 Jahren vom Versicherer gekündigt werden kann (wenn es einen Leistungsfall gab, für den der Versicherer zu leisten hatte), kann das sehr nachteilig sein. Das sollte man also doch eher bleiben lassen, es bringt unnötigerweise eine Unsicherheit ins Spiel. Bei ganz wenigen Versicherern wird auch beim solo versicherten Tagegeld auf das Kündigungsrecht verzichtet, wenn es sich um eine angestellte Person handelt.
Wird das Tagegeld als reine Zusatzversicherung zur gesetzlichen Kasse gewählt, besteht das Kündigungsrecht vom Versicherer in den ersten 3 Jahren praktisch immer. Manchmal würde dann darauf versichert, wenn eine andere Zusatzversicherung (wie z.B. fürs Krankenhaus) besteht.
Hat man die ersten 3 Jahre schadlos überstanden, kann nichts mehr anbrennen. Anmerkung: Wechselt man eventuell die private Voll- oder auch Zusatzversicherung, wenn das vielleicht doch sinnvoll ist, und es bestand bisher ein Tagegeld, könnte man das ggf. auch beim alten Versicherer stehen lassen. Es kann kostengünstiger sein, nur mit der Kostenversicherung umzuziehen. Wenn dies schon mehr als 3 Jahre bestand, schadet dies auch nicht, denn dann ist es ja nicht mehr kündbar durch den Versicherer.
Zur Klarheit: Mit Kostenversicherung ist gemeint, dass es um die Abdeckung von Krankheitskosten bzw. Behandlungskosten geht, im Gegensatz zu einem Krankentagegeld oder auch Krankenhaus-Tagegeld.
Der Kunde selbst muss natürlich nicht auf das Recht verzichten, das Tagegeld beim Versicherer zu kündigen, wenn er das aus irgendeinem Grund für sinnvoll hält.
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Lexikon private Krankenversicherung
